“养分前沿”栏目由寰宇疑难及重症肝病攻关配合组专揽雨宫琴音vs黑人，北京诚实相见公益基金会、北京医药科学时期发展协会经办，诚实相见®-肝胆病在线环球干事平台提供平台撑合手，段钟平教悔任总剪辑，孔明博士任副主编，时红波博士任实行剪辑。

栏目聚焦肝病范围的国表里最新养分学进展，对养分学的热门、难点问题，伸开多种神情的真切学术疏导，以带领临床大夫切实作念好肝病养分诊疗与措置使命。 

编者语

养分问题连年受到各个专科的越来越多的心疼，国表里有关商议逐年权贵增多，高质地论文彰着增多，外洋国内有关指南不时出台或更新。然而，濒临复杂多变的临床病例，仍有好多实质问题需要进一步整理和模范化。

2023年4月，《中华医学杂志》发表了《中国成东谈主患者肠外肠内养分临床哄骗指南》。该指南由中华医学会肠外肠内养分学分会(CSPEN) 组织国内近百位有关范围的内行，基于现存的循证医学左证，围绕以下主题进行说明：养分筛查及评估；养分不良的会诊及监测;养分撑合手诊治的诊疗经由、供能场所及卫生经济学效益;肠内养分(EN) 和肠外养分(PN)的适应证、启动时机、输注时势及配方的接纳；养分撑合手诊治耐受性的监测、并发症的防护及措置等，最终提倡 37 个问题、60 条推选想法，在好多临床肠外肠内养分撑合手过程的好多细节问题给出了具体推选想法，如肠外肠内养分给予阶梯，输注时势、启动时机、配方接纳等等王人给出了较为澄莹的推选想法，何况对有关左证进行了解读和分析。

指南对临床养分阻挠，包括肝病患者肠外肠内养分撑合手提供了颠倒好的带领！

推选想法如下

问题1：哪些患者需要进行养分筛查和评估？

推选想法1：入院患者均应进行养分筛查；关于存在养分风险或养分不良风险的患者，应进行养分评估。门诊有彰着摄入不及和体重下落等情况者，也应进行养分筛查和评估（左证B，强推选，100.0%）。

问题2：何种养分筛查方法适用于成东谈主患者？

推选想法2：养分风险筛查2002（NRS 2002）可用于成东谈主患者；入院、门诊、社区居家及医养机构的成东谈主群体可用小型养分评定法简表（MNA-SF）及养分不良通用筛查器具（MUST）等进行养分筛查（左证A，弱推选，99.3%）。

推选想法3：重症患者的养分筛查可使用NRS 2002和（或）重症患者养分评估器具NUTRIC评分（左证C，弱推选，98.2%）。

问题3：养分不良若何会诊？

推选想法4：关于存在养分风险或养分不良风险的患者应行养分不良的会诊；全球养分引导层倡议的GLIM恰当于中国患者，可用于会诊养分不良和分辨重度养分不良（左证B，强推选，99.6%）。

问题4：养分评估包含哪些临床神情？

推选想法5：养分评估应包括膳食走访、身段测量、施行室查验（含炎症方针及代谢方针）、东谈主体身分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和养分抽象评权衡表等多层面方针，且随疾病诊治过程可屡次评估（左证C，弱推选，98.9%）。

问题5：养分评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠谈功能？

推选想法6：重症患者可哄骗急性胃肠毁伤（AGI）评权衡表评估胃肠谈功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）查验评分也可评估胃肠谈功能毁伤情况（左证C，弱推选，97.8%）。

问题6：重度养分不良患者应若何进行养分监测？

推选想法7：关于非自主体重权贵丢失、极低养分摄入景色等重度养分不良患者，养分撑合手诊治前应老例监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢方针。极度是存在再喂养抽象征（RS）高危风险者，模范的防护四肢可减少并发症的发生（左证C，强推选，98.6%）。

问题7：若何设定成东谈主患者养分撑合手诊治的能量和卵白质场所？

推选想法8：通过迤逦测热法可实质测量机体静息能量破钞值以设定能量场所，也可参考25~30 kcal·kg-1· d-1（1 kcal=4.18 kJ）进行训戒估算（左证B，强推选，98.6%）。

推选想法9：养分撑合手诊治中卵白质供给应根据临床实质情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g·kg-1· d-1（左证B，强推选，97.5%）。

问题8：重症患者养分撑合手诊治的能量和卵白质场所值以几许为宜？

推选想法10：高养分风险或重度养分不良的重症患者，养分诊治运转时进行限度喂养（场所量的50%~70%）可使临床获益；并建议在防护RS的同期，于48~72 h内达到预估场所能量和卵白质的80%（左证A，弱推选，97.1%）。

问题9：模范化养分诊疗经由包括哪些内容？

推选想法11：入院患者模范化养分诊疗经由应包含筛查、评估、会诊、阻挠及监测等弊端才智，并造成承接的诊疗模式（左证B，强推选，99.6%）。

问题10：建造养分撑合手诊治团队有何趣味？

推选想法12：养分撑合手诊治团队的负责东谈主为临床内行，建造包括临床医师、养分（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供模范的筛查、评估、会诊、阻挠及监测等养分诊疗使命（左证D，弱推选，99.3%）。

问题11：全程模范化养分撑合手诊治卫生经济学效益若何？

推选想法13：建造在筛查和评估基础上的全程模范化养分撑合手诊治，不仅可改善养分代谢和临床结局，还可产生考究的卫生经济学效益（左证A，强推选，100.0%）。

问题12：EN恰当哪些成东谈主患者？

推选想法14：存在养分风险和（或）养分不良，且胃肠谈有功能且能安全使用的患者，应首选EN；根据疾病和代谢特质制定合理的EN狡计，以调度养分代谢，珍爱脏器功能，改善临床结局（左证A，强推选，99.3%）。

推选想法15：能经口进食的患者，首选ONS；无法经口进食或饮食纠合ONS无法达到60%能量场所者，可接纳管饲EN（左证A，强推选，98.9%）。

问题13：若何接纳管饲EN的给予阶梯？雨宫琴音vs黑人

推选想法16：鼻胃管适用于接受EN时候<4周的患者；管饲时患者床头举高30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生（左证C，强推选，98.2%）。

推选想法17：接受腹部手术且术后需较永劫候EN的患者，建议术中摈弃空肠养分管（左证C，弱推选，98.2%）。

推选想法18：其他需要接受>4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽贫困等，建议使用经皮内镜下胃造口术（PEG）阶梯（左证C，强推选，97.5%）。

问题14：若何接纳EN输注时势？

推选想法19：重症患者和大手术后的患者实施EEN，建议使用EN输注泵承接输注；病情安适、耐受考究且接受永远EN的患者，建议使用间歇输注法，以复原平日的饮食节奏；若出现不耐受，建议暂停或指责输注速率至原先耐受的水平后，再冉冉增多输注速率，或将间歇输注改为承接输注（左证D，弱推选，98.6%）。

推选想法20：关于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵承接输注，并调控适应的输注速率，但应幸免24 h合手续输注（左证D，强推选，98.6%）。

问题15：EN启动时应选用何种配方？

推选想法21：模范型整卵白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整卵白配方；也可根据患者代谢和胃肠谈耐受等情况接纳不同类型的EN制剂，高卵白配方有意于部分重症患者的预后；从身分或含量不解确、堵管和感染风险等时期方面计议，一般不推选使用家庭制备膳食（左证B，强推选，98.2%）。

问题16：含免疫养分的EN配方恰当哪些患者？

推选想法22：关于接受大手术的养分不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫养分（强化精氨酸、ω-3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方（左证B，弱推选，97.1%）。

问题17：含膳食纤维的EN配方有何适应证？

推选想法23：关于一般患者，推选老例使用含膳食纤维的EN配方（左证C，强推选，98.2%）。

问题18：短肽型EN配方有何适应证？

推选想法24：关于消化招揽功能不全的炎症性肠病患者，运转可计议短肽型EN配方；销亡严重招揽不良或对膳食纤维反映不敏锐的泻肚患者，可计议使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠抽象征及辐射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益（左证B，强推选，98.9%）。

问题19：特定疾病的EN配方恰当哪些成东谈主患者？

推选想法25：肝硬化患者可使用富含支链氨基酸（BCAAs）的EN配方；关于已接受乳果糖诊治的肝昏倒患者，无左证标明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏倒等第（左证C，弱推选，99.6%）。

推选想法26：糖尿病型EN配方（DSF）有意于血糖约束，减弱胰岛素相背，减少胰岛素用量，可改善临床结局（左证B，强推选，97.8%）。

推选想法27：肿瘤型EN配方富含ω-3 PUFA，可下调炎症反映并保管肿瘤患者体重与养分景色，可使临床获益（左证B，强推选，97.8%）。

问题20：微生态制剂是否可哄骗于临床？

推选想法28：特定疾患使用微生态制剂是有意和安全的；但基于当今的商议成果，无法对世俗患者或重症患者老例使用微生态制剂作出推选想法（左证B，弱推选，98.9%）。

问题21：若何监测接受EN诊治的患者的耐受性？

推选想法29：EN诊治时间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、身段查验和胃肠功能评估等（左证C，强推选，99.6%）。

推选想法30：EN诊治时间，重症患者不需老例监测胃残留量（GRV）（左证A，强推选，93.5%）。

问题22：EN诊治时间若何防护误吸的发生？

推选想法31：接受EN诊治的患者应进行误吸风险评估；对高危患者，可遴选以下阻挠四肢：（1）由胃内喂养改为幽门后喂养；（2）由间歇性改为合手续喂养；（3）如期口腔照管；（4）使用促胃肠能源药物（左证C，强推选，98.9%）。

问题23：EN诊治时间若何应答泻肚？

推选想法32：EN诊治时间发生的泻肚应起初摈斥疾病或非养分药物性原因，而非住手EN（左证C，强推选，98.9%）。

问题24：若何措置重症患者的EN撑合手诊治？

推选想法33：建议对无法保管自主进食的重症患者，在血流能源学安适的情况下，应在入住ICU的48 h内来源进行EEN撑合手诊治（左证B，强推选，98.2%）。

推选想法34：以下情况重症患者需延长启动EN撑合手诊治：（1）休克未获取灵验约束，血流能源学及组织防备未达到场所时；（2）存在危及人命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）四肢性上消化谈出血；（4）肠谈缺血；（5）肠瘘引流量大，且无法建造达到瘘口远端的养分阶梯时；（6）肠梗阻；（7）腹腔圮绝室抽象征；（9）GRV>500 ml/6 h（左证D，弱推选，99.3%）。

推选想法35：以下情况需给予低剂量（柔润性）EN撑合手诊治：（1）接受低温诊治；（2）存在腹腔高压但无腹腔圮绝室抽象征；EN诊治过程中出现腹内压合手续增高时需暂停EN；（3）销亡急性肝功能短缺；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后轮回安适的患者（左证D，弱推选，98.6%）。

问题25：成东谈主外科患者的EN若何措置？

推选想法36：高养分风险或中重度养分不良的患者应接受术前养分撑合手诊治，诊治时候为7~14 d（左证B，强推选，99.3%）。

推选想法37：为减少手术并发症，术前和术后ONS恰当以下患者：（1）进食不及；（2）销亡养分风险或养分不良；（3）销亡肌少症；（4）各式原因导致的病弱患者；（5）髋部骨折等患者（左证B，强推选，99.6%）。

推选想法38：大批患者不需手术前夕即禁食，麻醉前6 h可进软食、2 h可进清流质；术前碳水化合物负荷可指责患者饥饿、不适及心焦感，改善术后胰岛素相背（左证B，强推选，97.5%）。

推选想法39：关于大批患者，术后早期（24 h内）可经口摄入养分；无法经口自主进食、展望进食量不及（<场所量的60%）率先7 d的患者，术后24 h内可赐与EN（左证B，强推选，98.9%）。

推选想法40：关于大手术后出院的患者，应监测其养分摄入与体重变化，存在养分风险/养分不良者，在饮食带领的基础上给予ONS（左证B，强推选，99.6%）。

问题26：PN适用于哪些患者？

推选想法41：PN适用于无法通过口服和（或）肠内阶梯餍足其养分需求的患者（左证A，强推选，99.3%）。

推选想法42：关于需要养分撑合手诊治的患者，若EN提供的能量和卵白质低于机体场所需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增多能量及卵白质摄入量，以减低或幸免喂养不及，改善临床结局（左证A，强推选，98.6%）。

推选想法43：关于肠功能短缺、短肠抽象征、肠缺血、高流量瘘及腹腔圮绝室抽象征等患者，建议使用PN（左证B，强推选，96.8%）。

推选想法44：PN可改善晚期肿瘤患者的养分不良景色（左证C，弱推选，96.8%）。

问题27：若何笃定PN的启动时机？

推选想法45：关于养分风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72 h内EN无法餍足机体需要的能量及卵白质的60%时，建议给予SPN；关于胃肠功能严重阻难且不成使用EN的重度养分不良患者，建议尽早启动PN（左证B，强推选，98.2%）。

推选想法46：关于低养分风险的患者（3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分），EN撑合手诊治7 d后仍未能达到60%场所喂养量时，应给予SPN（左证A，强推选，99.3%）。

问题28：若何笃定PN处方中葡萄糖与脂肪供能的比例？

推选想法47：重症或外科术后患者急性期应幸免过高的糖脂比，以免加剧糖代谢浩大，脂肪供能一般为非卵白热卡的30%~50%（左证B，强推选，99.6%）。

问题29：PN处方中脂肪乳剂若何接纳？

推选想法48：与大豆油长链脂肪乳剂比较，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减弱免疫扼制反映；结构脂肪乳剂可平衡代谢，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反映，改善器官功能；橄榄油脂肪乳剂可减弱脂质过氧化；多种油脂肪乳剂（SMOF）优化脂肪酸配方，利于临床获益（左证B，弱推选，98.9%）。

问题30：PN处方中是否需要老例添加谷氨酰胺（Gln）双肽？

推选想法49：外科和重症患者肠谈无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可珍爱肠黏膜障蔽功能和免疫功能，减少感染性并发症（左证A，强推选，97.8%）。

推选想法50：销亡严重肝、肾功能阻难和休克的重症患者，不建议补充Gln双肽（左证A，强推选，99.3%）。

问题31：PN处方中是否需添加ω-3 PUFA？

推选想法51：需要PN的外科和重症患者，添加ω-3 PUFA有助于调控炎症反映，指责感染发生率，镌汰入院时候（左证A，强推选，97.8%）。

问题32：“全合一”PN有哪些临床上风？

推选想法52：与单瓶输注比较，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生，指责有关感染风险，更相宜机体生理代谢过程，是PN建议的哄骗模式（左证B，强推选，98.9%）。

问题33：PN多腔袋（MCB）的特质和临床上风？

推选想法53：MCB有多种规格，均具有处方较为合理、严格的质地模范和即开即用等特质，减少处方和成立不实，指责微生物期侮和血流感染的发生，餍足大批患者的PN需求；模范使用MCB可从简东谈主力本钱，镌汰入院时候，指责医疗用度，有较好的卫生经济学效益（左证B，强推选，98.3%）。

推选想法54：关于需严格物化液体和电解质摄入、存在严重的代谢浩大、有罕见养分素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方（左证C，强推选，99.3%）。

问题34：PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素？

推选想法55：PN处方中应添加老例剂量的多种维生素和微量元素及电解质；添加时应试虑与养分液中其他身分相容性和制剂的安适性（左证C，强推选，99.6%）。

问题35：若何接纳PN的输注阶梯？

推选想法56：应根据搀和后的PN液浸透压摩尔浓度接纳外周静脉（≤900 mOsm/L）或中心静脉输注（>900 mOsm/L）；建议使用公式估算成东谈主PN液浸透压摩尔浓度（左证B，强推选，99.3%）。

推选想法57：中心静脉导管顶端应摈弃在右心房与上腔静脉交壤处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以指责血栓造成风险；单腔静脉导管可指责导管阻拦或感染的发生率；经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较永劫候PN输注的主要阶梯（左证B，强推选，98.6%）。

问题36：若何使用PN输注泵？

推选想法58：建议接纳轮回输注法实施PN，有条目者使用输液泵约束输注速率；与固定输液泵比较，便携式泵可晋升家庭PN（HPN）者的生存质地（左证D，弱推选，98.9%）。

问题37：若何处理PN并发症？

推选想法59：PN有关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和成立过程期侮，模范接纳导管阶梯和模范化珍爱、尽可能复原肠内喂养是防护感染的迫切举措；防护性哄骗抗生素对防护导管有关感染有害（左证B，强推选，99.6%）。

推选想法60：较永劫候PN诊治易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化PN处方、约束感染及合理使用保肝药物是防治的迫切方法（左证B，强推选，99.3%）。

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